一、首诊负责制度

（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。    

（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。  

（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。   

（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。    

（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

(一)建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)规范性查房每周1次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。

(三)对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

(四)对新入院患者,住院医师应及时查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。

（六）节假日有危急重症病人时必须有副主任以上医师查房。

（七）查房内容

1.住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时

医嘱、次晨特殊检査的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2.主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变

化并征求对医疗、护理、饮食等意见;核查医嘱执行情况及治疗效果提出处理意见。

3.主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽査医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等工作。

4.由主管院领导率领,医务科、医疗、护理负责人及有关科室负责人参加。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等,查房结束后由相关科室或部门记录存在的问题及解决措施,并督促、检查落实情况。

5.教学查房:医务科、护理组分别对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房,结合临床病历进行讨论、示教和讲课,时间、次数按相关制度执行。

三、急诊会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊等。   

二、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或副主任医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。　

三、急诊会诊制度

1、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

2、紧急情况下，急诊人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明"已请××科急会诊"字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊室。

4、会诊时，会诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

5、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。

6、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。

四、疑难、危重、死亡病例讨论制度

(一)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重或有教学、科研意义的病例等均应组织会诊讨论。

(二)讨论由经治医师提出,科主任同意后进行,由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集相关人员参加,必要时可邀请有关科室人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

(三)经治医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。同时事先将讨论内容通知参加人员并预先做好准备。

(四)主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性

意见经主持人审核后记录于病程记录中。

(五)对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务科组织全院病历讨论,以确定诊疗措施。

(六)死亡病例讨论时限

1.一般情况下,患者死亡1周内进行;

2.特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。如不同意尸检，死者亲属应在病历首页是否同意尸检”栏内进行签字。

（七）参加人员

1、一般死亡病例,由本科主任医师或副主任医师主持,本科全体医师参加,也可邀请其他科医师自愿参加；

2、疑难病例、疑似传染病、当前科技水平解释不了的疾病、有纠纷病例等情况,由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况时相关职能科室均应到位,必要时院长参加。

(八)讨论内容

死亡病例讨论必须明确以下问题,即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

(九)讨论程序

1.经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

2.主治医师补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。

3.其它医师发表对死亡病例的分析意见。

4.主持人对讨论意见进行总结。

(十)讨论内容

简要记载于《死亡病例讨论登记本》中,详细内容经整理后,以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中,科主任及时审阅签章,出科归档。

五、危重患者抢救制度

(一)重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,并及时通知科主任或上级医师或本科听班人员。特殊病

人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科,以便组织相关科室共同进行抢救工作。

(二)抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好,急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

(三)对危重病人必须全力以赴,立即抢救,不得推诿;抢救中做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面,及时填写重危报告，内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保记录的连续性、真实性和完整性。

(四)参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职，服从主持抢救工作者的医嘱，对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员，认定后用于抢救病人。

(五)参加抢救工作的护理人员应执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。在必须执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师复述核对后执行,并应及时补记,防止发生差错事故。

(六)严格执行交接班制度和查对制度,对危重病人应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。

（七）科主任或主持抢救的医师应及时向病员家属或单位口头或当面告知病危并签字,以期取得家属或  单位的配合。

（八）医务人员应阻止与抢救工作无关的人员进入抢救现场，以避免交叉感染，保障医疗安全。

(九)抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障部应保证水、电、气等供应。

（十）凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

六、医疗查对制度

查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作人员在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业务熟练,严格执行查对制度。

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2.执行医嘱时要严格进行”三查七对":操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3.清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

4.给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

5.使用无菌物品时,要检查包装和容器是否严密,消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

(二)药剂科

1.配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时,实行“四查十对”,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

(三)检验科

1.采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时,查对试剂、项目、有效期、化验单与标本是否相符。

4.检验后,查对目的、结果。

5.发报告时,查对科别、病房。

(四)放射科

1.检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时,查对科别、病房。

(五)理疗科

1.各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。

(六)供应室

1.准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时,查对品名、锅号、锅次、灭菌日期及失效日期、打包者等。

3.收器械包时,查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

(七)心电图、超声波等

1.检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。

七、值班、交班制度

(一)住院部、急诊观察室、急诊留观病房均实行早班集体交接班,每晨由主任或护士长召集全科医护人员开晨会,由夜班护土和值班医师报告夜班情况,报告危重患者情况及尚待处理的问题,报告病房工作重点和注意事项等。交接班时必须衣帽整齐,注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得离开病房。

（二）医护应有书面交班本,详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

(三)病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师,主治医师，二线值班人员为科主任或副主任医师。

（四）病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。

(五)对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。

(六)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医

师应及时指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时,经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告总值班或医务科。

(七)值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,不得随便找人顶替。如有急诊抢救出诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师可住家中,但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

(八)值班期间入院病人要及时完成病历书写，8小时内完成首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

(九)护士交班时应共同巡视病人,进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉、高危药，抢救物品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

（十）值班人员不与接班人交接不得离岗。

八、分级护理制度

（一）)特级护理:

1.医嘱开特级护理,应具备以下情况之一:

(1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

(2)重症监护患者;

(3)各种复杂或者大手术后的患者;

(4)严重创伤或大面积烧伤的患者;

(5)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

2.特级护理患者的护理措施包括以下要点:

（1）严密观察患者病情变化,监测生命体征;

(2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

(3)根据医嘱,准确测量出入量;

(4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

(5)保持患者的舒适和功能体位

(6)实施床旁交接班。

（二)一级护理

1.医嘱开一级护理,应具备以下情况之一:

(1)病情趋向稳定的重症患者

(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

(4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

2.一级护理患者的护理包括以下要点:

(1)每1小时巡视患者,观察患者病情变化；

(2)根据患者病情,测量生命体征;

(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

(4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

(5)提供护理相关的健康指导。

(三)二级护理

1.医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:

(1)病情稳定,仍需卧床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2.二级护理患者的护理包括以下要点

(1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

(2)根据患者病情,测量生命体征;

(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

(4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;

(5)提供护理相关的健康指导

(四)三级护理

1.医嘱开三级护理,应具备以下情况之一:

(1)生活完全自理且病情稳定的患者;

(2)生活完全自理且处于康复期的患者。

2.三级护理患者的护理包括以下要点

(1)每日两次巡视患者,观察患者病情变化；

(2)根据患者病情,测量生命体征;

(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；

(4)提供护理相关的健康指导。

九、病历书写基本规范与管理制度

严格执行卫生部《病历书写基本规范》,提高病历书写质量,保障医疗质量和医疗安全,特制定本制度。

(一)、病历书写基本规范

1.基本要求

(1)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

(2)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(3)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(4)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

(5)病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(6)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

(7)病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员

书写的病历的责任。

(8)病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

(9)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

(10)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者

关系人签署同意书。

2.门(急)诊病历书写内容及要求

(1)门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

(2)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(3)门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

(4)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

(5)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及

要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

3.住院病历书写内容及要求

(1)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情

同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

(2)入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检査获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于为出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(3)再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

（4）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,

医师签名等。

(5)患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)死亡原因、死亡诊断,

医师签名等。

(6)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

(7)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

（8）特殊检査、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。    

(9)病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并有患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

(10)会诊记录(含会诊意见)另页书写。

(11)医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

(12)辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

(13)体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。入院

诊断更改诊断时,则由医生及时填写。

(二)、病历质量管理

1.贯彻落实卫生部各项法律、法规,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈体系,提高病历书写质量。

2.各项病历记录完成时限

(1)经治医师或接诊医师首次病程记录在8小时内完成。

(2)主治医师首次查房记录48小时内完成。

(3)高级医师(副主任医师或主任医师)72小时内完成查房记录。

(4)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。

(5)术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

(6)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

(7)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

(8)手术记录由术者于术后24小时内完成。

(9)每月做病情及诊疗情况阶段小结。

(10)转出记录在转科前完成,转入记录需在转入后24小时内完成。

3.病程记录、上级医师查房间隔时间

(1)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟;

(2)对病重患者,至少2天记录一次

(3)对病情稳定的患者,至少3天记录一次;

(4)新入院、手术后病人应连续记录3天;

(5)新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;

(6)高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

4.以下缺一项即定为丙级病历——单项否决

(1)缺入院记录

(2)缺出院记录或死亡记录;死亡讨论

(3)患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

5、以下缺一项即定为乙级病历——单项否决

(1)危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录

(2)缺手术、有创检査治疗知情同意书或患者(或近亲属)签字

(3)首页空白(医师填写部分或病案室填写部分)

(三)病案管理

1.病案室负责全院住院病案的收集、整理和保管工作。

2.住院病人应有完整的病案。病人出院(包括死亡)时,病案由医师按规定的格式完整填写,病案室应于24小时内回收。并注意检查首页各栏是否完整,同时要填写分类卡片,依序整理,装订成册,并按号排列

后上架存档(ICD-10编码按顺序号存档)。

3.病人住院期间病案由各科室负责保管,住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,严禁病人及陪护人员翻阅及摘录病案。病案在院内各科室传送时,应有本科相关医护人员传递,不得交给病人或陪护人员自行携带。

4.科研或学术统计借用病案,必须经医务部批准,填写借用卡在病案阅览室内查阅,不得外借。借阅个别或少量病案,可根据需要随时供应;50份以上需提前预定日期分批供应。阅览时间限定两周,如超两周,病案管理人员应将病案整理归档。

5.医院执业医师诊治病人需要借阅病案时,本人要办理借阅手续,阅后两周内归还。对借用病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。

6.再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经治医师凭借条和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,病历一并归还病案室。

7.需要复印病历的,医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

8.住院病案不得外借。如有特殊需要(司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等)确需提供病历原件的须经医务科主任同意。

9.保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。

10.严守病案资料保密制度。

11.住院病案保存30年;门(急)诊病历保存15年。

(四)、病历质量控制

1.病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2.医务科}要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查各科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历(报告单)形式,指出存在问题的病历(报告单),指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。

3.各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4.每日由临床病历质量检查小组、护理病历质量检查小组,进行病历内涵质量检查。

5.凡查到丙级归档病历,与科室的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩,延缓一年晋升。

6.由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分。

7.将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩。

十、医嘱制度

（一）医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。

（二）医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单，医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

（三）新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在查房后2小时内开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

（四）医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 

（五）药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。特殊药物的使用要求：如抗生素、止血药等药物必须按Q×h给药，如Q8h、Q12h。

（六）、医生必须规范下达医嘱，由护士逐项核对并执行医嘱。及时打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。

（七）、长期医嘱：1.护理常规、护理级别；2.饮食;3.病重、病危；4.体位；5.口服药物；6.注射药物（先肌注后静脉）。

（八）临时医嘱按处理时间顺序开写，一般开写入院后各种常规检查、辅助检查。

（九）药物过敏试验须注明结果，阳性者用红笔划“+”，表示。

（十）一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者须下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行；保留所有药物的外包装，事后经复核无误后方可弃去；抢救结束后，医师要及时补记医嘱（不超过6小时）。

（十一）未执行的长期、临时医嘱，如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

（十二）护士每日应查对全部医嘱。

十一、处方管理制度

根据卫生部和国家中医药管理局《处方管理办法》,制定医院《处方管理制度》。本院处方的开具、审核、调剂和保管必须严格按照制度执行。

(一)处方是由注册的执业医师和执业助理医师(简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的,由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

(二)本院经注册的执业医师具有处方权。注册的执业助理医师开具的处方须经执业医师签字后才有效。

医师被责令暂停执业,被责令离岗培训期间,其处方权被取消。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。

(三)医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。

(四)处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期限最长不得超过3天

(五)处方格式由三部分组成

1.前记:包括本院名称、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期

2.正文:以Rp标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。

3.后记:医师签名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。

(六)处方为四色格式:麻醉药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为绿色、普通处方为白色。并在右上角以文字注明。

(七)处方书写必须符合下列规则:

1.处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。

2处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。

3处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用假药名缩写或写代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

4年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄(必要时注明体重)。西药、中成药处方每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药

5.用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。

6.为便于药学专业人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断

7.开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕。

8.处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应重新登记留样备案。

(八)药品名称以《药典》收载或药典委员会公布的《中国药品名称》或经批准的专利药品为准。如无收载,可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。

(九)处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不超过3日用量;某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时应有病历记录。

(十)药学专业技术人员应按操做规程调剂处方药品:认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签、包装;向患者进行用药交代与指导。

(十一)取得药学专业资格人员方可从事处方调剂,调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调配工作。药学专业技术签名式样在药剂科留样备查。

(十二)处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年。

处方保存期满后,经医院领导批准,登记备案,方可销毁。

十二、危急值报告制度

(一)危急值的定义:“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时,表明患者可能已处于危险边缘。此时,如果临床医师能及时得到检查信息,迅速给予有效的干预措施或治疗,可能挽救患者生命;否则就有

可能出现严重后果,危及患者安全甚至生命,这种有可能危及患者安全或生命的检查结果称为“危急值”。

(二)凡检验科、放射科、超声科等科室检查出的结果为“危急值”,应及时复核一次,同时电话报告临床科室,如两次复査结果相同,且确认仪器设备正常,标本采集、运送无误,方可将报告送到临床科室。

(三)临床科室医务人员接到有关非书面“危急值”报告时,按要求复述一遍结果后,认真填写危急值报告时间、检查结果、报告者等。

(四)护士在接获“危急值”电话时,除按要求记录外,还应立即将检查结果报告主管医师(或当班医师),同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

(五)医师（或门诊医师）接获“危急值”报告后,应根据该患者的病情,结合“危急值”的报告结果,对该患者的病情做进一步了解,对“危急值”报告进行分析和评估。医师（门诊医生及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊主任、医务科报告，并跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。）对进一步的抢救治疗措施(如用药、手术、会诊、转诊或转院等)做出决定;并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况、处理时间(记录到时与分)以及向上级医师报告的内容、上级医师查房情况等。

（六）“危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收),谁记录”原则。医技科室应建立“危急值”报告登记本,对“危急值”处理做详细记录,临床科室及时处理并做好记录。

(七)医务科等相关职能科室定期检查“危急值”报告的工作。督导其措施的落实。提高抢救成功率,保证医疗质量和患者的安全。

(八)危急值的范围要进行不定期的持续改进,临床科室如对危急值标准有修改要求,或申请新增危急值项目,请将要求书面成文;辅助检查科室按临床要求进行协商、修改,统一全院危急值规范标准。

根据医院临床实际情况，将不断完善“危急值”项目及相关规定，现确定“危急值”项目及界限值见附表：

标准一：医学检验科“危急值”项目一览表

标准二：心电图“危急值”范围：

心脏停搏（立即抢救并电话通知相关科室）；

急性心肌缺血；

急性心肌损伤；

急性心肌梗死；

重症心律失常：1.心室扑动、颤动；2.室性心动过速；3.多源性、RonT型室性早搏；4.频发室性早搏并Q-T间期延长；5.预激综合征伴心室率过速或心房颤动；6.心室率大于180次/分的心动过速；7.二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞；8.心室率小于40次/分的心动过缓；9.大于2秒的心室停搏。

标准三：放射室“危急值”报告范围：

脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴角畸形、椎体粉碎性骨折。

呼吸系统：1.气管、支气管异物；2.液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）；3.肺栓塞、肺梗死。

消化系统：1.食道异物；2.消化道穿孔、急性肠梗阻；3.外伤性膈疝。

骨骼系统：1.严重骨关节创伤；2.脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；3.多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及/或气胸；4.骨盆多发骨折。

颌面五官急症：1.眼眶内异物；2.眼眶骨折；3.颌面部、颅底骨折。

标准四：B超“危急值”报告范围：

外伤急诊发现胸、腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

怀疑宫外孕、黄体破裂并腹腔出血；

晚期妊娠出现胎儿羊水过少，胎儿呼吸、心率过快，疑似胎儿窘迫；

急性坏死性胰腺炎；

急性胆囊炎合并穿孔者；

大面积心肌坏死，左室射血分数≤35%，房、室附壁血栓，瓣膜赘生物；大量心包积液；主动脉夹层动脉瘤。           

十三、知情同意制度

(一)医务人员应当充分尊重患者的知情同意权,在进行诊疗活动前应当向患者告知,取得患者同意方可进行。

(二)在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、创伤性检查和治疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、新开展技术等,应当获得患者的书面知情同意;患方采取不利于患者病情发展行为时,也应当获得患者的书面签字确认,并将上述书面材料放入病历中保存。

(三)知情同意的主要内容:主要医务人员的情况、医院有关患方的规章制度、疾病诊断、可能的病因病情程度及发展情况、需要采取何种诊疗措施及相应的后果等。手术患者:手术目的、方法、成功率、预

期效果以及术中可能出现的意外、潜在危险、死亡患者的尸检等等

(四)知情同意的告知对象:

1.具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情选择书”,由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者,此时的告知对象为患者本人或其指定的被授权人。

2.患者不具备完全民事行为能力时(如儿童),告知的对象为其法定监护人,同时经治医生应将此情况在病历中做以记录,并请其法定监护人签字确认。

3.患者因病(如昏迷)无法签字时,告知的对象为其近亲属,没有近亲属的为其关系人,同时经治医生应将此情况在病历中做以记录,并请其近亲属或关系人签字确认;经过治疗,当患者可以签字时,经治医

师应及时、如实按第1条中规定执行。

4.当抢救患者,在其指定的被授权人、法定监护人、近亲属、关系人无法及时签字的情况下,应由经治医师提出医疗处置方案,经科主任签署意见后,报医务部或院领导,由医院负责人或被授权的负责人签

字。同时经治医生应将此情况在病历中做以记录,当患者或其监护人等能签字时,经治医生应及时、如实的按前三条执行。

5.实施保护性医疗措施或病情不宜向患者说明时,患者“知情选择书”选择的是他人,应当将有关情况通知“知情选择书”所确定的被告知者,否则通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定监护人或者关系人签署同意书。

十四、医患沟通制度

为适应社会发展和新形势的要求,为进一步提高医疗服务质量,防范医疗纠纷的发生,确保医疗安全,化解医患矛盾,维护良好的医疗秩序及广大患者和医护人员的切身利益,根据《中华人民共和国执

业医师法》、《护士条例》及《中华人民共和国侵权责任法》,结合我院实际,特制定医患沟通制度。

(一)、指导思想及原则

坚持以人为本的科学发展观,从维护广大人民群众的健康权益出发,牢固树立“以病人为中心,以质量为核心”的服务理念,通过医患间的充分沟通,增进患方对医院的信任和对医务人员的理解。

与患者或家属沟通时应体现尊重对方,耐心倾听对方的倾诉,同情患者的病情,愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则,引导他们正确对待疾病,正确理解健康,主动配合治疗、护理,有效防范和及时化解医患矛盾纠纷,建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的和谐医患关系。

(二)、沟通环节

1、门诊沟通

门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识,履行告知义务,要充分了解患者的心理状态,适应不同年龄、不同层次患者的需求,与患者建立一种相互信任的关系。

门诊医师要严格落实首诊医师负责制,将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知,征求患者意见;急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者,应及早设法通知患者家属,同时报告医务科。

2、入院沟通

医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣教,告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项;重症急诊入院患者在办理入院手续的同时,应立即展开诊疗抢救,2小时内完成医患沟通,及时下达病重、病危通知书。

3、住院期间沟通

患者住院期间,医务人员要认真履行告知义务,向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床

试验、药品试验、医疗器械试验时,应当获得患者或其近亲属书面知情同意;在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项

目使用时,根据患者病情、患方文化程度及要求的不同,由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通,保证诊疗工作顺利进行。

4、出院后沟通

患者出院时,应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项;各科室可根据实际情况,由专门人员对已出院的患者采取电话回访、信件回访、登门回访的方式进行沟通,了解病人出院后的恢

复情况,对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。各科室一定要高度重视出院后沟通工作,力争做到出院回访率达到或大于70%。

(三)、沟通内容

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检査、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,

应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

1.病情及医疗措施

(1)首诊情况;(2)初步诊断及鉴别诊断;(3)初期预后判断;(4)拟行诊疗方案;(5)可替代的治疗方案,医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上治疗方案,并充分说明其利弊以供选择。

2、需要签字的特殊告知

手术的知情同意:手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能的备用方式、可能存在的替代治疗方案、手术流程等,在患者及其近亲属完全理解后签署手术同意书特殊检查和治疗的知情同意:包括含有创操作、医疗费用超过1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性的检查和治疗等;签署知情同意书应确保患者及其家属理解检査和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况等,认真听取并解答患者和家属的疑问与意见,重点检查及时反馈,切实增强患者和家属的依从性。

医疗风险:病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、病危告知书,加强患者及家属对目前医学技术局限性、风险性的了解,使患者和家属心中有数,从而争取他们的理解、支持和配合,保证

临床医疗工作的顺利进行。

3.切实提高患者满意度

医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等多种形式,主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识,如饮食和休息的合理安排与调整、精神与情绪

的调控、医疗设备的安全使用、相关疾病的医疗进展与医疗风险、住院期间或院外的康复配合方法等,提供必要的医学和心理咨询服务,解答患者及家属的疑问,引导他们正确认识和对待疾病,树立恢复健

康的信心,主动配合医护人员的治疗护理。通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建议,及时改进工作,增加患者满意度。

（四）沟通方式与方法

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断、主要治疗手段、重要检查目的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通,并将沟通情况记载在病程记录、护理记录上。要重点做好以下三种形式的沟通:

1、床旁沟通

首次沟通是通在责任医师接诊患者查房结束后,及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流,并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院后,应向患者介绍医院及科室概况和住院须知,并安慰患者卧床休息,并把沟通内容记在护理记录上。早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

2、分级沟通

要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差,由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同,采取不同方式沟通。如已经发生医患纠纷或发生纠纷的苗头,要重点沟

通。如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时,应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

对于普通疾病患者,应由责任医师在查房时,将患者病情、预后、治疗方案等详细情况,与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者,由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通;对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者,应由医疗组长提出,科主任主持召开全科会诊,由医疗组长、科主任共同与患者沟通,并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明,征得患者或家属的同意,在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科,由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通,签定医疗协议书

3、集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议,集中进行沟通,介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的

情况等,回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议,并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医生办公室或示教室。

4、出院访视沟通

对已出院的患者,医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通,并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。

(五)评估考核

1、医患沟通作为病程记录中常规项目,患者满意度纳入医院医疗质量考核内容,对医患沟通效果定期进行评价,患者满意度低于90%的,扣除科室管理分1分。

2、高度重视患者举报和投诉,处理率要达到100%,杜绝不合理的医患沟通形式。因科室未处理而投诉到医务部的,发现一次扣科室管理分0.5分。

3、对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果,医院为此承担损失的,将依照《医疗安全管理办法》落实经济损失,并根据情节轻重对责任科室和责任人分别给予警告、通报批评、记过等严肃处理。

十五、传染病登记报告制度

1. 认真按实记载门诊登记，门诊日志为发现、检查传染病的基础资料。15岁以下传染病病人或疑似传染病病人必须记载家长姓名、学校、年级及班级。

2. 检验科、放射科发现传染病的阳性结果时，要询问并登记病人的详细住址和电话号码，同时报告防疫科和临床首诊医师。

3. 临床首诊医生在接到检验科或放射科的报后，应及时填写传染病报告卡，报告网报员。

4. 传染病疫情报告实行首诊负责制，任何责任疫情报告人在首次诊断传染病病人或疑似传染病病后，应立即填写新的传染病报告卡，卡上标记的星号必填，同时报告网报员。对于疑似传染病病人，应在短期内填写传染病订正卡，并上报网报员。

5.网报员根据传染病报告要求，立即进行网络报告，并认真填写传染病总登记簿和肺结核转诊登记簿，保存传染病报告卡3年。

6.对于15岁以下急性弛缓性麻痹 (AFP)疾病病人应立即电话报告防疫室，同时填写传染病报告卡，要求询问患儿家长姓名、住址、电话号码。

7.报告时限：甲类在2小时内，乙类传染病在6小时内，丙类传染病在12小时。

8.突发公共卫生事件于2小时内向医院防疫室报告，防疫室接报告后立即向院长及相关部门报告，同时组织人员赶赴现场。

9.日常诊治过程中发现传染病暴发苗头，应立即电话报告防疫室。

十六、医务人员手卫生管理制度

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全及医务人员职业安全，应做到如下：

1.医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》，掌握洗手指征和正确手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

2.配置规范洗手设施，科室应保持洗手设施清洁。

3.各科室配备快速手消毒液，在有效期内使用。

4.医务人员应积极参加院感办和科室组织的手卫生知识培训与考核。

5.为提高手卫生依从性，各科室应定期检查、有记录，院感办不定期检查、每季度将检查结果进行通报。

6.院感办每季度对重点部门医务人员的手进行细菌学监测，并将监测结果纳入医院感染管理考核中。

7.当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

8.接触患者的血液、体液和分泌物、被传染性致病微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后，应先洗手后进行手卫生消毒。

9.医务人员进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应清洁双手，再进行其他操作。

10.医务人员进行侵入性操作时必须戴手套，摘手套后应洗手。

11.手消毒效果应达到如下相应要求：

手卫生消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。

外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。

十七、合理用药监督管理制度

为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应，全面提高医疗质量，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等法律法规，结合医院的实际情况，制定临床合理用药监督管理制度及抗菌药物分级使用管理制度。

一、总则  

1、定义：合理用药是指医务人员在防治、诊断疾病过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效防治、诊断疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。  

2、合理用药总的目标：安全、有效、经济、适当。 全院用药监控目标：

（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%；

（2）门诊抗菌药物处方比例不超过20%，；

（3）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；

3、合理用药的范围：医院所有使用的药品，重点监控抗菌药物、激素类药物、生物制剂。  

二、组织管理   

1、在医院药事管理小组领导下，成立临床合理用药监督小组，开展日常工作。  

2、职责和任务：  

（1）根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施；  （2）定期开展合理用药评价，对医院使用药物特别是抗菌药物使用情况进行专项点评，对存在的问题及时提出改进措施，全院通报点评结果；  

（3）参与临床药物治疗相关工作，提出合理用药建议；  

（4）严格执行药品不良反应监测报告制度和程序，防范药物伤害事件； （5）向医务人员和患者进行合理用药知识宣传，努力提高合理用药水平。

三、合理用药的基本原则

1、根据临床诊断确定选用药物的类别；

2、医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病程记录中有分析。执行用药方案时，医师、护士要密切观察药物疗效，监测药品不良反应；

3、制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化给药，充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径。同时考虑药物经济性，优先选用国家基本药物，无正当理由不得使用高价药物；

4、不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量等，因病情治疗需要超说明书用药的，应报医院药事管理小组审批同意，同时签署患者知情同意书。  

四、抗菌药物分级原则

（一）非限制使用药物 （一线抗菌药物）：

抗菌谱相对较窄，疗效肯定，不良反应小，价格低廉的抗菌药物，依临床需要使用。

（二）、限制使用药物（二线抗菌药物）：

抗菌谱较广，疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物应控制使用。

（三）特殊使用药物（三线抗菌药物）:

疗效独特但毒性较大，价格昂贵，新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的药物，应严格控制使用。

二、抗菌药物使用原则、方法

（一）抗菌药物使用前必须要进行细菌培养和药敏实验,如因感染严重而不允许待检验结果出来后再使用抗菌药物的，可先行凭经验选用抗菌药物,待检验报告出来后依据药敏情况调换合适的抗菌药物。                   

（二）一线抗菌药物的使用，由临床执业医师根据病情需要选择使用。

（三）二线抗菌药物的使用，必须经具有主治及以上医师同意，并在处方（或医嘱）上签名后方可使用。

（四）三线抗菌药物的使用，必须有综合医院医师或本院内科医师的会诊记录及具有高级职称的科主任签名后方可使用。紧急情祝下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。

（五）老年病人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理应用，尽量使用不良反应小的抗菌药物，并根据肾功能调整用药剂量及给药间隔时间，安全、有效地使用抗菌药物。

五、督导、考核、管理措施  

（一）合理用药方面

1、临床医生必须按照合理用药的原则合理使用药品；

2、严格执行医院有关药物的管理规定和实施细则；

3、严格执行医院处方点评制度，合理用药监督小组对全院的用药情况进行检查，每个月对合理用药情况进行评价分析，对不合理用药进行相应扣罚处理，全院公示；不合理用药科室和医师按医院质量绩效考核标准进行扣分扣罚处理。

4、药剂科建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。

（二）抗菌药物合理使用方面

1、药房、医务科及院感办定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作，依据 《 抗菌药物临床应用指导原则 》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物情况进行督导检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

2、将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

3、特殊患者建议去上级医院检验科，做病原微生物监测，根据细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

4、检查、考核办法：定期对运行病历和归档病历使用抗菌药物情况进行随机抽查。抗菌药物检查考核要点：

（1）、抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种时是否有原因分析，并在病程上有所记录；

（2）、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；   

（3）、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；

（4）、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检查监测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否己在病程记录上说明理由。

（5）、对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。

十八、社区基本公共卫生服务管理制度

大学校医院（第四社区卫生服务中心）承担31社区公共卫生和基本医疗服务。为社区群众提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务。具体内容是免费为居民提供建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病健康管理、重性精神疾病患者管理、卫生监督协管11类41项服务。   

居民健康管理

（一）负责进行健康状况调查。对体检中查出疾病的患者认真给予治疗。定期对辖区居民的健康问题进行讨论、宣教。

（二）管理辖区居民家庭健康档案。根据体检、平时诊疗、妇幼儿保工作、上门访视等获得的资料和数据，为居民建立家庭健康档案，并实行计算机管理。

（三）认真履行好公共卫生服务职责。包括管理健康宣传栏、组织开展健康教育、协助做好妇儿保工作、公共卫生信息收集报告、环境卫生协管、卫生监督协查等。

（四）订阅健康教育宣传资料，结合季节特点、重点传染病流行态势、本地疾病谱，及时编写健康宣传资料。每年至少4次更换健康宣传栏内容，并保存宣传内容。   

（五）常见病、慢性病、重性精神病重点管理疾病的健康教育宣传资料，分发到户，不能理解的居民，社区责任医生要逐项解释健康教育宣传内容，要有针对性地对居民进行健康指导和干预。

（六）结合群众关心的健康问题或当地发生的突发公共卫生事件，及时上门进行相关健康知识宣传，让社区居民掌握防控疾病和防止事件危害扩大的方法，维护社会稳定。

（七）熟悉传染病防治，妇女儿童保健，常见病、多发病及各种急症的诊疗与急救，基本知识和基本技能要扎实。诊室要配备一般抢救药品、器材，严格执行技术操作规程。

重点人群、重点疾病管理制度

（一）儿童保健：掌握辖区内目标儿童底数、变动信息，开展体弱儿专案管理，对体弱儿进行随访。

（二）妇女保健：掌握辖区内育龄妇女和孕产妇底数、变动信息。根据孕产期保健管理工作要求，开展婚前保健咨询，早孕建册、产前检查和产后访视工作。负责高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊。开展产前筛查及对诊断阳性病人的追踪。结合育龄已婚妇女每年一次的健康体检，开展常见妇女病检查，检查情况记入健康档案。

（三）掌握辖区60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户底数和变动情况，每年4次免费上门随访，跟踪服务，动态管理。发生疾病的给予连续访视。对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的重点干预。

（四）收集掌握辖区内重点疾病底数和变动情况。按各项疾病的规范管理要求，做好结核病、精神病、主要慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、肝炎病人）的防治工作。

公共卫生信息收集和报告制度

（一）执行法定传染病登记报告制度。发现甲、乙、丙类法定传染病人后，按照规定时限，通过各种途径向疾病预防控制中心报告并做记录。

（二）社区责任医生应收集各类突发公共卫生事件、群体性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大动物疫情、集体中毒、职业危害、集体聚餐、饮用水污染等相关信息，2小时内上报疾控中心和卫生监督所。

（三）及时准确收集、核实、汇总和报告当地以下相关信息：辖区人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕产妇、围产儿、新生儿死亡信息等，按规定填写报告卡，发现孕产妇死亡的必须写出调查报告。

（四）根据上级卫生行政部门的要求，安排社区责任医生、护士参加各种培训和业务学习。   

（五）鼓励社区责任医生和协管医生参加学历教育和继续医学教育，参加省、市、区举办的全科医学知识培训。

十九、体格检查工作制度

为了石河子大学全体教师学生及31社区居民的身体健康，及时了解和掌握师生及居民的身体健康状况，加强和提高师生、居民体检质量，保护和增进师生、居民健康，特制定师生、居民健康体检工作管理制度。

1.体检期间，参加体检工作的医务人员一定服从工作岗位安排，提前将所需场地，设备，仪器，电源，仔细检查，确保体检工作正常进行。

2.工作人员按规定时间准时到岗，不迟到，不早退，不脱岗。

3.工作人员着装整洁，保持良好精神状态，态度热情，工作认真，耐心解答有关体检问题。对因体检不合格导致情绪过激者，要耐心解释，不与受检者发生争吵。如对相关事宜不清楚，应与有关科室联系，给体检者圆满答复。

4.工作时间不谈论与工作无关的话题、不吃零食、不接打私人电话（手机保持处于振动状态）；禁止手机网上娱乐活动。

5.保持整洁、安静的工作环境，各类物品的摆放整齐有序，各种告示宣传牌放置规范，内容准确，及时更换。

6.工作中发生差错、如有投诉或设备故障等问题，应马上报告相关负责人，以便及时解决。

7.体检结果力求无差错，每项检查结束，要求工作人员签字确认。

8.每次体检结束，医生要对体检结果主审，进行分析评估，并对体检结果进行反馈指导。

大学生体检制度：

1.每年为入校本科生，研究生，博士等新生进行体格检查，建立健康档案。

2.体检时做好学生的组织管理工作，组织严密，检查项目齐全。

3.大学新生入学体检一般项目包括血压、心率，身高、体重、胸围、肺活量等。内科项目有心、肺的听诊及心电图,外科检查有皮肤，脊柱、四肢等。五官科检查有视力，色盲，听力等的检查。化验项目有全血细胞分析、尿液分析、肝功能，乙肝两对半及胸片等的检查。

4.体检后对体检结果进行分析评价。

5.考虑到学校是学生聚集的场所，为有效控制乙肝的传播，必须接种乙肝疫苗，因此应对新生进行乙肝筛查，但一定要做好保密工作。

6.对体检有问题的学生进行登记，随访，及时进行治疗，并做好监测工作。

7.对检查有特殊传染病的学生，及时上报大学学工部，根据教育部有关规定，劝其休学，待其治愈，再返校。

教职工体检制度：

1每年为大学全体教职员工进行体格检查，包括离退休工作人员，体检项目（全血细胞分析、尿液分析、大生化、乙肝两对半、肿瘤标记物检查、心电图、彩色B超、胸片）。

2每年对全校女职工进行妇女病普查（妇检、乳房检查、液基薄层细胞学检查、阴超）。

3做好教职工体检工作前的联系、组织、动员，场地、设施、仪器的布置准备工作。

4为每位教职工建立健康体检档案，对体检结果认真分析，并及时向教职工反馈，给予适当指导。

5对体检有问题的教职工及离退休人员要督促其复查及治疗，并有记录；同时耐心细致的解释，并指导其用药及健康宣教。

社区居民体检制度：

1.为31社区居民建立家庭健康档案。

2.每年为31社区65岁以上居民及慢性病（高血压、糖尿病，重性精神病）进行免费体格检查一次。体检项目（全血细胞分析、尿液分析、大生化、心电图、彩色B超、胸片）并进行健康问题总结与评价。

3.每季度为本社区糖尿病患者免费测血糖一次。门诊免费监测血压。

4.一年至少要进行9次健康宣教讲座。指导健康生活方式及慢性病用药。

幼儿园儿童定期体检制度：

1.每年6月为大学幼儿园幼儿进行免费体格检查一次。

2.包括测身高、体重、视力一次，心肺听诊，口腔牙齿、扁桃体检查，有无沙眼、结膜炎，有无肋骨外翻，并血红蛋白测定。

3.及时对幼儿体格发育情况进行分析评价，并将检查结果和评价情况向家长反馈，同时督促家长对患有龋齿、视力不良、贫血、沙眼、肥胖、佝偻病等疾病的幼儿进行登记，督促其诊治。

中小学生体检制度：

一、每年为周边在校中小学生进行一次常规健康体检，建立健康档案。

二、体检项目：

1.内科常规检查:心、肺、肝、脾;

2.眼科检查:视力、沙眼、结膜炎;

3.口腔科检查:牙齿、牙周;

4.外科检查:头部、颈部、皮肤、淋巴结、胸部、脊柱、四肢;

  5.形体指标检查:身高、体重;

  6.生理功能指标检查:血压、肺活量;

  寄宿制学生根据卫健委、教育部《中小学生健康体检管理办法》所要求开展的检查项目或根据地方具体情况,进行适当增补,涉及实验室和影像学检查必须在医疗机构内完成。

  三、健康检查结果反馈与档案管理

  学生健康体检结束后,应分别向学生(家长)、学校和当地教育行政部门反馈学生个体健康体检结果与学生群体健康评价结果，并提出健康指导建议。

二十、医院信息安全管理制度

一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。
二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。
三、对HIS系统用户的访问模块、访问权限由院长提出后，由网络信息办公室人员给予配置，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。
四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室人员监督检查更换新的密码。
五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。
六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。
七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。
八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。
九、所有进入网络的光盘、Ｕ 盘等其他存贮介质，必须经过网络信息管理人员同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。
十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过Ｕ 盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。
十一、内网用户所有文件传递，不得利用光盘和Ｕ 盘等存贮介质进行拷贝。
十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。
十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

十四、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。违者予以相应的处罚。造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。

十五、网络使用人员行为管理
   1、不得在网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
   2、不得在网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
   3、不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
   4、不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
   5、不得私自进入医院网络或者使用医院网络资源。
   6、不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
   7、不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
   8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
   9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

10、违反以上规定者，予以相应的处罚，造成严重后果触犯刑律的，移送司法机关处理。