师市发〔2014〕10号

关于印发八师石河子市职工生育保险

实施细则的通知

                   机关有关委、办、局：

                  《八师石河子市职工生育保险实施细则》已经师市研究通过，现印发给你们，

               请认真贯彻执行。

                                                                               兵 团 第 八 师

                                                                             石 河 子 市 政 府

                                                                                2014年4月18日

八师石河子市职工生育保险实施细则

  第一章 总 则

 第一条为保障职工生育期间获得经济补偿和基本医疗服务，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》、《新疆生产建设兵团职工生育保险暂行办法》，结合师市实际，制定本实施细则。

 第二条本实施细则适用于八师石河子市范围内各类企业和机关、事业单位、社会团体、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织（以下统称用人单位）及其职工或者雇工（以下统称职工）。

 用人单位应当按照属地管理原则，参加所在统筹区的生育保险，并依据有关规定，为所有职工缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

 第三条八师石河子市职工生育保险在政策标准、业务经办流程和网络系统按照兵团统一办法实施，基金实行师级统筹。

 第四条劳动和社会保障局负责本辖区职工生育保险工作，社会保险经办机构具体承办生育保险事务。

第二章 生育保险基金

第五条生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、生育保险基金的利息收入、生育保险费滞纳金和依法纳入生育保险基金的其他资金构成。

 第六条生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集和使用。

 第七条用人单位按职工工资总额的一定比例按时足额缴纳生育保险费，2014年缴费比例确定为0.5%，今后根据基金运行情况做适当调整，并报兵团人力资源和社会保障局备案。

 第八条生育保险费征缴按照社会保险费征缴规定执行。

 第九条生育保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家统一的社会保险基金管理办法。

 生育保险基金的财务和会计管理，按照国家《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的有关规定执行。

 按照国家及兵团有关规定执行生育保险基金计息及滞纳金收缴办法，生育保险基金不计征税费。

 任何单位或个人不得将生育保险基金用于违规投资运营；不得用于平衡其他政府预算；不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用，或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途。

 第十条生育保险基金用于下列支出：

 （一）女职工产假生育津贴；

 （二）计划生育手术休假津贴；

 （三）女职工生育医疗费用；

 （四）计划生育手术医疗费用；

 （五）女职工计划内妊娠自然流产医疗费用；

 （六）法律、法规规定的其他情形。

第三章 生育保险待遇

第十一条职工享受生育保险待遇，应当同时符合下列条件：

（一）所属用人单位依照本办法参加生育保险并依法为职工缴纳生育保险费的；

（二）符合国家及自治区、兵团人口与计划生育有关规定生育或者实施计划生育手术的。

第十二条生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

第十三条生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用及法律、法规规定的应当由生育保险基金支付的其他项目费用。

生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。

计划生育的医疗费用指职工实施计划生育手术符合下列条件之一，并属于生育保险医疗服务范围的，从生育保险基金中报销或支付医疗费用：

（一）符合国家和自治区、兵团计划生育规定生育子女后再次怀孕做一次人工流产手术的；

（二）放置宫内节育器后，带器怀孕实施人工流产的；

（三）实施绝育（皮埋）术后怀孕实施人工流产的；

（四）女职工计划内妊娠自然流产的；

（五）符合国家规定和自治区计划生育规定再生育取出宫内节育器或者实施复通手术的；

（六）在生育年龄内实施永久性节育手术的。

第十四条  职工符合国家及自治区、兵团计划生育规定生育，在妊娠期、分娩期、产褥期内发生的医疗费用（妊娠合并症、并发症）以及实施计划生育手术的医疗费用，属于生育保险医疗服务范围的住院医疗费，由生育保险基金按以下规定予以支付。

在门诊实施计划生育手术发生的医疗费、休假期限按以下限额标准支付：

参保男职工未就业配偶依法享受生育医疗费用待遇，其符合计划生育规定所发生的住院生育医疗费用，由生育保险基金参照师市居民医疗保险待遇标准支付。

第十五条生育津贴是职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资（缴费工资）的标准计发。职工在领取生育津贴期间，用人单位可以不支付工资。

第十六条生育津贴支付期限按照国家及兵团关于产假的规定执行。女职工生育享受98天产假；难产的，增加产假15天；晚育的，增加产假30天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。

第十七条职工领取生育津贴、休假津贴，应当在所在统筹区社保经办机构或者社保经办机构委托的其他机构办理手续，并提交下列证明材料：

（一）职工生育、流产的，应提交所在统筹区计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明；

（二）职工实施计划生育手术的，应提交定点医疗服务机构出具的计划生育手术证明；

（三）出院证明、住院发票、费用清单及病历复印件等生育保险费用结算所需的相关材料。

第十八条女职工因生育引起疾病死亡，属于非责任事故的，提交卫生行政等相关部门证明材料后，可从生育保险基金中给予一次性经济补偿8000元。

第十九条有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：

（一）职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的医疗费用；

（二）各种不育（孕）症、性功能障碍等人工辅助生殖技术诊疗项目发生的医疗费用；

（三）违反国家及自治区、兵团计划生育规定生育的医疗费用；

（四）不属于生育保险医疗服务范围的医疗费用；

（五）未经批准在非定点医疗机构发生的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；

（六）按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的生育医疗费用；

（七）按照国家及自治区、兵团规定的其他生育保险基金不予支付的费用。

第四章 管理和监督

第二十条社会保险经办机构具体承办生育保险参保、登记、管理、支付等事务，提供生育保险服务。

卫生局、食品药品监督管理局、计生委、财政局、审计局等部门以及工会、妇联等组织，按照各自职责，负责与职工生育保险有关的管理工作。

第二十一条社会保险经办机构的人员经费和经办生育保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。

第二十二条生育保险医疗服务按照国家有关规定实行医疗机构和计划生育服务机构定点协议管理。生育保险定点医疗机构由劳动和社会保障局认定。社会保险经办机构应当根据本统筹区内参加生育保险人员生育和计划生育医疗服务需求，与医疗服务机构签订生育保险定点服务协议，明确双方的权利、义务和责任，并按照协议进行监督、管理。

定点医疗服务机构应当遵守生育保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参加生育保险人员提供合理、必要的医疗服务。

参加生育保险的职工可以自行选择所在统筹区的定点医疗服务机构进行产前产后检查、住院分娩或者实施计划生育手术。

需急诊、抢救的，可在非定点医疗服务机构就医，所发生的费用按规定由生育保险基金支付。

第二十三条生育保险医疗服务范围可按照兵团有关生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录和产前产后检查项目目录等规定执行。

第二十四条职工生育保险待遇支付方式。职工在统筹区内定点医疗机构就医发生的应当由生育保险基金支付的生育医疗费用，参照职工基本医疗保险的办法施行联网结算支付，即可由该医疗机构先行垫付，然后社会保险经办机构与定点医疗服务机构按月将生育保险基金进行结算，条件成熟时，可考虑生育保险全部待遇一站式结算支付。

第二十五条职工在统筹区以外生育的，或者在定点医疗机构未能实现联网结算的，其生育医疗费用结算范围和结算标准按照参保地有关规定执行，并通过所属单位经办人到社保经办机构办理报送申领业务。

 第二十六条劳动和社会保障部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。

 劳动和社会保障部门对生育保险基金收支、管理等情况进行监督检查。发现存在的问题，应当提出整改建议，依法做出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。检查结果应当定期向社会公布。

 第二十七条任何组织和个人有权对生育保险违法行为进行举报、投诉，社会保险行政部门应当及时依法处理。

第五章 法律责任

 第二十八条用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，按照《女职工劳动保护特别规定》第八条规定，由用人单位按照女职工产假前工资的标准支付生育津贴，按照本实施细则规定的项目和标准支付生育医疗费用。

 对未依法为其职工缴纳生育保险费的用人单位，按照社会保险法第六十三条、第八十六条等有关规定处理。

 第二十九条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金或者待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条处理。

 第三十条其他法律责任事项按照《中华人民共和国社会保险法》第十一章有关规定执行。

第六章 附 则

第三十一条参保职工所属用人单位已为其缴纳生育保险费但不足12个月的，待缴费满12个月后，再计发生育医疗费、生育津贴等相关待遇。

第三十二条已参加八师石河子市居民基本医疗保险的未就业居民生育医疗费用、在住院分娩期间新生儿发生的医疗费用，按照居民基本医疗保险有关规定执行。参保人员不得重复享受有关待遇。

第三十三条本实施细则由劳动和社会保障局负责解释。

第三十四条本实施细则自2014年1月1日起施行，原生育保险有关政策规定与本实施细则不一致的，以本实施细则规定为准。跨施行时间住院的，住院医疗费以分娩或手术时间为准；妊娠合并症、并发症的住院医疗费用以入院时间为准；门诊计划生育手术费用以手术日期为准。

 抄送：师市领导，秘书长、副秘书长，党办，党委各部，人大办，

 政协办，法院，检察院。

                                                                           八师石河子市政府办公室                

                                                                             2014年4月25日印发

 责任校对：李盼龙                           共印一九五份